Travmatolojide İlizarov Cerrahisi ve Uygulamaları
Dr.Mehmet KOCAOĞLU
Kırıkların tedavisinde eksternal fiksatör kullanımı 1853 yıllarında Malgaigne’ ye kadar dayanmaktadır3,7 (Şekil-18.1).
Şekil-18.1: Malgaigne’nin kırık tedavi yöntemi.
Tarih kitaplarındaki resimlerden yapılan çıkarımlar, özellikle yumuşak doku defektli kırıklarda benzer osteosentez materyellerinin kullanıldığıdır. İkinci dünya savaşı ile birlikte ateşli silah yaralanmalarının cephede tedavisinin gerekliliği, eksternal fiksatörlerin gelişmesine çok yardımcı olmuştur. İsviçre’den Hoffmann, ABD’den Mc Kibbin, Anderson gibi cerrahlar yeni eksternal fiksatör dizaynları ile birlikte uygulama teknikleri tarif etmişlerdir. Amerikan Akademisi Travma ve Fraktür Cerrahisi Komitesi eksternal fiksasyonu travma cerrahisinin bir parçası olarak kabul etmiş; bu yöntemin özel bir eğitim gerektirdiğini de belirtmiştir ve eksternal fiksatör ile en az 200 ve üzerinde hasta tedavi eden cerrahın, yeterli bir deneyime sahip olacağını belirlemiştir 1,7.
İlk defa 1981 yılında İtalya’ daki AO konferansında İlizarov isimli Rus ortopedisti kendi yöntemini batı dünyasına tanıttı. Batılı cerrahlar önce bu kavrama şüphe ile yaklaştılar. Ancak ne var ki İlizarov’ un 1950’ li yıllardan beri tıbbın kullanımına sunduğu yöntem, o zamana kadar kullanılan eksternal fiksatörlerden farklıydı 20 . Zira bu yöntemde, yalnızca fragmanların tespiti ile yetinilmeyip; gerekirse fragmanlara kontrollü hareket verilerek onların kaydırılması ve anatomik repozisyonu, kemik defektlerinin onarımı da mümkün oluyordu. İlizarov yöntemi bir çok uygulama kuralını tarif ederken, yine de cerrahın şahsi yaratıcılığı tedavinin başarısında rol oynamaktadır. Bu da İlizarov cerrahisi uygulamaları için gerek yurt dışı ve gerekse yurt içi kurslar düzenlenmesine yol açmıştır 20 .
Bu yöntem; yumuşak dokulara minimal travma, kırık bölgesinin açılmaması, optimal biyomekanik stabilitenin sağlanabilmesi (makaslama ve rotasyonel kuvvetlerin ortadan kaldırılarak saf dinamik aksiyel kompresif kuvvetlere olanak tanınması), geniş kemik defektlerinin rekonstruksiyonu ve deformitelerin akut ya da tedrici olarak düzeltilmesi, erken eklem hareketi, kemiğin kan dolaşımının korunması, ameliyat esnasında minimal kan kaybının olması gibi avantajlarının yanı sıra uzun öğrenme süreci gerektirmesi, cerrahın yaratıcılığının tedavi başarısını etkilemesi, çivi yolu enfeksiyonu riski, uyumsuz hastalara uygulanamama ve birden çok poliklinik kontrolleri gerektirmesi gibi dezavantajları da beraberinde barındırmaktadır 3,5,6,7,9,10,15,17,20.
İlizarov kavramı ve ait olduğu yöntem modern travmatolojideki tedavi endikasyonlarını da değiştirmiştir. İlizarov yönteminin mutlak kullanılma endikasyonları başlıca 3,7,9,15,20 şöyle sıralanabilir (Endikasyonların ayrıntısı için Bölüm 3‘ e bakınız) :
· İntraartiküler tibia plato ve pilon kırıkları (özellikle açık ve/veya yumuşak doku defektli yaralanmalar)
· Ciddi yanıklarla birlikte kırıklar
· Artrodez gerektiren intraartiküler kırıklar
· Enfekte kırıklar
· Diafize uzanan periartiküler kırıklar
· Çok parçalı ve/veya instabil diafizer kırıklar
· Majör kemik defektlerinin olduğu kırıklar
· Ciddi pediatrik yaralanmalar
18.1-TİBİA KIRIKLARI
İlizarov kırıkların konvansiyonel yöntemlerden % 25 daha kısa sürede iyileştiğini belirtmekte ve % 94- 100 kaynama oranları vermektedir; bu yazara göre kırık iyileşmesinde :
1. Stabilite
2. Kemiğin kan dolaşımının korunması
3. Ekstremite fonksiyonunun korunması çok önemlidir 3,10,15,17 .
İlizarov tibia kırıklarını sınıflarken kırığın tipinden çok intramedüller kan dolaşımının hasar görmesine dikkat etmiştir (Şekil-18.2). Buna göre 1. derece kırıklarda deplasman minimal olup iyileşme 40-50 gün sürer. 2. derece transvers kırıklarda % 50 deplasman vardır, iyileşme 50-60 gün; 3. derece kırıklarda % 50-75 arası deplasman vardır, intramedüller dolaşım iyice zarar görmüştür, iyileşme 60-80 gün sürer. Buna karşın % 100’ ün üzerinde tam deplase kırıklarda nutrisyen arter tamamen hasarlanmıştır, iyileşme 90 günden fazla bir zaman alabilir10,15,17.
Şekil-18.2: İlizarov’un tibia kırık sınıflaması.
Orijinal Rus tekniğinde fiksatör intraoperatif kurulurken15, gerek İtalyan ve gerekse Amerika’ lı tecrübeli İlizarov cerrahları zaman kaybını önleme açısından, cihazın preoperatif kurulmasını önermektedirler 3,8,10 . Radyografiler ya da hastanın sağlam ekstremitesi üzerinde çember büyüklüğü tespit edilmelidir. Dikkat edilmesi gereken, ekstremite ve çember arasında ortalama iki parmak genişliğinde mesafe kalmasıdır 3,8 . Kırık çizgisi1/3 proksimalde değilse diz eklemi hareket açıklığını koruyabilmek için proksimal çember 5/8 olarak seçilmeli; ancak karbon çember kullanılıyorsa, cihaz önce tam çemberlerden oluşmalı, ameliyatın sonunda proksimal çemberin posterioru diz ekleminin tam hareket açıklığına izin verecek şekilde Gigli testeresi ile kesilmelidir (Şekil-18.3-4). İlizarov tibia kırıklarını anato-mik lokalizasyonu ve kırık hattının şekline göre sınıflayarak, kurulması gereken çember yerleşimlerini de tarif etmiştir (Şekil-18.5,18.12).
Şekil-18.3: Krusa İlizarov eksternal fiksatörü uygulanan hastada dizardının serbest bırakılması rahat diz fleksiyonu için önemlidir.
Şekil-18.4: Şekil-18.3’deki hastanın dizinin lateral görünüşü.
Şekil-18.5: İlizarov’un tibiada kırıkların anatomik lokalizasyon ve kırık hattına göre oluşturduğu sınıflama.
Şekil-18.6: Repozisyon gerekmeyen bir olguda düz K-telleri ile tesbit.
Şekil-18.7: Oblik kırık hattına sahip A2 tipinde bir tibia kırığı olgusunda stoplu K-tellerinin uygulanışı. Stoplu K-telleri interfragmanter kompresyon sağlayarak hem repozisyona yardımcı olur hem de kaynama üzerine hızlandırıcı etki gösterirler.
Şekil-18.8: Stoplu K-telleri ile repozisyon uygulanmasını gösteren şematik çizim.
Uygulamada takip edilmesi önerilen sıra şöyledir :
· Ameliyata başlamadan önce anestezist uyarılmalı, kas gevşeticilerin (Kürar vb.) verilmemesi sağlanmalıdır. Böylece intraoperatif K-teli yanlışlıkla sinirden geçerse innerve ettiği kasın motor hareketi ile cerrah uyarılır ve K-teli geri çekilerek başka yönde yollanabilir
· Proksimalde tibia platosuna, distalde ise eklem yüzüne paralel K-telleri geçirilmeli3,10 (Şekil-18.6).
· Proksimaldeki K-teli çembere tespit edilirken frontal plandaki tibia anatomik ekseninin cihazın çemberlerine dik, rodlarına paralel olmasına dikkat edilmelidir3,23 (Şekil-18.6).
· Distaldeki ikinci K-teli çembere tespit edilirken bu defa skopi cihazı lateral plana ayarlanarak tibia sagittal ekseninin cihazın rodları ile paralel, çemberlere dik olmasına dikkat edilmelidir
· Skopi tekrar frontal plana ayarlanarak ekstremite cihaz içinde ortalanmalı; böylece çemberlerin yumuşak dokulara baskısı önlenmelidir.
· Bilahare diğer çemberlerden eğer redüksiyon gerekiyorsa stoplu, gerekmiyorsa düz K-telleri ile osteosenteze devam edilmelidir (Şekil-18.6-8).
· Özellikle İlizarov sınıflamasına göre kırık hattı oblik olan A2, B2, C2 tiplerde, stoplu K-telleri ile interfragmanter kompresyon sağlanmalıdır3,5,10,15,17,23 (Şekil-18.7).
· Orijinal Rus tekniği K-telleri ile osteosentezi içerirken İtalyan modifikasyonunda K-teli Schanz vidası kombinasyonları da uygulanabilir (Şekil-18.9-11).
Şekil-18.9: Schanz vidası ve K-tellerinin hibrid uygulanmasını gösteren şematik çizim.
Şekil-18.10: Hibrid uygulamada çeşitli kombinasyonları gösteren şematik çizim.
Şekil-18.11: Schanz tellerinin uygulandığı klinik örnek.
· Mutlaka proksimalde fibula başı distalde ise dış malleol birer adet stoplu K-teli ile tespit edilmelidir. Distal K-teli gerdirmesi yapılırken ayak asistan tarafından tam dorsifleksiyon pozisyonunda tutulmalıdır3,17
· Ameliyat sonlanmadan önce diz ve ayak bileği eklemlerini içine alan AP ve lateral pozisyonda çekilmiş radyografilerde eksenler değerlen-dirilmelidir ( Normal değerler için Bölüm —‘ e bkz) .
· Çivi diplerinin bakımını takiben (Şekil-18.13-14) muhtemel bir yumuşak doku ödemine yol açmamak için özellikle krusun posterioru ( kas dokusunun fazla olduğu lokalizasyon) kompresif bandajlar ile desteklenmelidir.
Şekil-18.12: Tibida kırık hattının yerleşimine göre çember yerleşimleri.
Tibia kırıklarının lokalizasyonuna göre çemberlerin yerleşimi yukarıdaki gibi olmalıdır5,10.
Şekil-18.13: Çivi diplerinin bakımı yapıldıktan sonra bol steril tampon yerleştirilmesi.
Şekil-18.14: Aynı olguda plantar bölgenin görünüşü.
· Çok parçalı, kemik defektli tibia kırıklarında kaynamayı hızlandır- mak için bifokal kompresyon-distraksiyon osteogenezisi tekni-ğinden faydalanmak gerekir15,17,24 (Şekil-18.15-21).
Şekil-18.15: Bifokal kompresyon-distraksiyon yöntemini gösteren şematik çizim.
· Eğer defekt 4-5 cm’den fazla ise, akut kısaltma yerine 3-4 mm/gün şeklinde tedrici kısaltma tercih edilmelidir (Şekil-18.16-17). Çünkü 5cm’nin üzerindeki defektlerde arterlerin kıvrılmasına bağlı akut kısaltmalar sonrası ani dolaşım bozuklukları saptan-maktadır 3,15,20,24 .
Şekil-18.16:Defektli bir tibia diafiz kırık olgusu.
Şekil-18.17: Şekil-18.6’daki olgunun preoperatif lateral radyografisi.
Şekil-18.18:Bifokal kompresyon-distraksiyon uygulanarak kısalığın proksimalden yapılan uzatma ile telafi edilmesi ve kırık hattında kaynama sağlanmasını gösteren radyografi.
Şekil-18.19: Olgunun cihaz üzerinde iken klinik görünümü.
Şekil-18.20: Olgunun cihaz çıkarıldıktan sonraki klinik görünümü.
Şekil-18.21: Cihaz çıkarılması sonrası fonksiyonel klinik görünüm.
Şekil-18.22: Ayak bileğini ve ayağı nötral pozisyonda tutan atel uygulanması.
· Postoperatif dönemde hastalara gece ayağı nötral pozisyonda tutmaya yarayan ateller ilave edilmelidir (Şekil-18.22).
18.1.1-Tibia Plato Kırıkları :
Konvansiyonel literatür incelen-diğinde, tibia proksimal eklem içi çok parçalı ( Schatzker Tip IV ve V ; Hohl Tip V ) kırıkların tedavisinde definitif bir çözüm hala yoktur3,17,22. Çünkü bu tip kırıklar genellikle yüksek enerjili, eklem bütünlüğünün bozulduğu, geniş yumuşak doku defektlerinin eşlik ettiği yaralanmalardır. Bu tip yaralanmalarda açık repozisyon ve internal osteosentez materyellerinin kullanılması derin doku enfeksiyonlarına da yol açabilmektedir19,20.
· Plato kırıklarında eğer geniş yumuşak doku yaralanması ve/veya defekti de mevcut ise, hastaya acil olarak geniş debridman ve mekanik irrigasyonu takiben femur distali- tibia proksimali arasında köprüleme amacı ile geçici unilateral bir fiksatör yerleştirilmelidir20 (Şekil-18.23).
· Bu seansta debridman sonrası eğer ölü boşluklar oluşmuşsa, geçici antibiyotikli çimento yerleştirilmesi uygun olur
· Yaralanmadan ortalama 3-7 gün sonra yumuşak doku defektlerinin flepler ile örtülmesini takiben eklem yüzeyinin rekonstruksiyonu ve nihai osteosentez uygulanmasına geçilmelidir.
Şekil-18.23: Yumuşak doku defektli tibia plato kırıklarında kulanılan unilateral fiksatör kombinasyonlu sistemi gösteren model.
· Tespit tellerinin hangi düzlemlerde geçirilmesi gerektiği çekilecek tomografik kesitte saptanmalıdır22 .
Şekil-18.24: Stoplu K-telleri ve vidalarla tesbit.
· Nihai osteosentezde klasik İlizarov tipi eksternal fiksatör kullanılabileceği gibi uygulama rahatlığı açısından eklem yüzünün K-telleri ile rekonstrükte, diafizin ise Schanz vidaları ile tespit edildiği hibrid sistemler de kullanılabilir. Biz anabilim dalımızda klasik İlizarov tipi eksternal fiksatörü tercih etmekteyiz3 (Şekil-18.24-27).
· Ligamentotaksis etkisinden faydalanarak eklem yüzeyinin redüksiyonu için hazırlanan sirküler eksternal fiksatöre geçici femoral çember eklenmeli; bu çemberden femura, en distaldeki çemberden de ayak bileği eklemine paralel olarak iki adet K-teli ile tespit yapılmalıdır15,17 .
· Distraksiyonu takiben eklem yüzeyinin anatomik redüksiyonu sağlanmışsa daha önceki planlamaya uygun olarak stoplu K- telleri ile osteosentez sağlanmalıdır (Şekil-18.28 A ve B).
Şekil-18.28 A: Şekil-18.28 B:
· Bazı otörler septik artrit komplikasyonundan kaçınmak için K-tellerinin eklem yüzeyinden en az 15 mm distalinden yerleştirilmesi gerektiğini belirtmektedirler16. Anabilim dalımızın 22 vakalık serisinde 15 mm’ den daha yakın mesafede yerleştirilmiş K-tellerine rağmen belirtilen komplikasyon ile karşılaşmadık.
Şekil-18.24: Tibia plato kırıklı bir olgunun preop AP radyografisi.
Şekil-18.25: Aynı olgunun preop lateral radyografisi.
Şekil-18.26: Şekil-18.24 ve 25’deki olgunun İlizarov eksternal fiksatörü uygulandıktan sonraki radyografik görünümü.
Şekil-18.27 A: Cihaz çıkarıldıktan sonraki AP radyografi.
Şekil-18.27 B: Cihaz çıkarıldıktan sonraki lateral radyografi.
· Eklem yüzeyinin redüksiyonunun sağlanamadığı durumlarda Weber tespit klempleri ve elevatörler kullanılmalı, kemik defekti var ise plato yükseltilerek boşluk greftlenmelidir17,19 (Şekil-18.29).
Şekil-18.29: Eklem yüzeyi restorasyonu için Weber tesbit klempi ve elevatör kullanılışını gösteren çizim.
· Postoperatif dönemde hastalara 6 hafta yük vermeden eklem hareket açıklığını korumaya yönelik egzersizler verilmeli, daha sonra tedricen yük artırılmalıdır3,17.
18.1.2-Tibia Pilon Kırıkları :
· Tibia distal metafizinin eklem içine uzanan bu kırıkları genellikle yüksek enerjili ve impaksiyon tarzında olup spongiöz kemik kaybı ile birliktedir (AO sınıflaması Tip C) (Şekil-18.30). Bütün tibia kırıklarının % 5-10 ‘ unu oluşturan bu kırıklar İlizarov yöntemi ile tedavi endikasyonları içindedir2,10,15,16,17,25. Zira bu kırıkların konvansiyonel yöntemlerle tedavisinde yumuşak doku nekrozu, enfeksiyon, nonunion sık rastlanan problemlerdir25.
· Tedaviye geçmeden önce eklem yüzeyi mutlaka tomografi ile değerlendirilmeli ve K-tellerinin geçirileceği düzlemler belirlenme-lidir (Şekil-18.31).
· İlizarov yönteminin başarısı, ligamentotaksis ve indirekt redüksiyondan geçer 1,25 (Şekil-18.32).
Şekil-18.30: Spongiöz kemik kaybı ile birlikte tibia pilon kırığı olgusu.
Şekil-18.31: Tomografi ile K-tellerinin geçirileceği düzlemlerin belirlenmesi.
· K-tellerinin planlandığı şekilde yerleştirilmesi ve ligamentotaksis ardından yapılan radyolojik kontrolde eğer eklem yüzeyinin anatomik redüksiyonu sağlanama-mışsa; yapılacak küçük insizyonlarla açık repozisyon sağlanmalı stabiliteyi artıracak ise, vida osteosentezi ile ogmentasyon yapılmalıdır2,3,25 .
Şekil-18.32: Tomografide tesbit edilen düzlemlerde K-telleri gönderilerek osteosentez sağlanması.
Şekil-18.33: Yeterli eklem yüzeyi restorasyonu sağlanamayan durumlarda vida ile ogmentasyon yapılması.
Şekil-18.34: Skopi cihazı ile dinamik inceleme yapılması.
· Osteosentez tamamlandıktan sonra özellikle sagittal planda skopi altında yapılan dinamik incelemede instabilite tespit edilirse ( ya da distal fragman 2 cm’den küçükse) talus ve kalkaneustan geçecek K- tellerinin, ilave bir çembere tespiti ile stabilite sağlanır (Şekil-18.34-35).
Şekil-18.35: Kalkaneustan ilave tel geçirilmesi.
· Eğer ayak bileği de çerçeve içine alınmışsa 6 hafta distrakte tutulması, sonra yük vermeden eklem hareketlerine yönelik rehabilitasyona başlanmalıdır.
· Postoperatif 8-10. haftalarda kısmi yük verme egzersizleri uygulan-malı; 12-16.haftalarda ise hastalar tek koltuk değneği ile tam yük verecek duruma gelmelidir3,25.
18.2-FEMUR KIRIKLARI
Özellikle instabil femur kırıklarının tedavisinde kullanılan unilateral tipteki eksternal fiksatörlerde, zaman içinde hastanın yük vermeye başlaması ile repozisyon kaybı (varus postürü) ortaya çıkmaktadır. Bu yetersizlik aslında femurda yük transferinin medialden olması ve yalnızca lateralden uygulanan unilateral cihazların yeterli desteği sağlayamaması ile açıklanabilir 5,6,12,13,15 (Şekil-18.36-38).
Şekil-18.36 Şekil-18.37
Sirküler ve unilateral eksternal fiksatörlerde medial desteğin şematik olarak karşılaştırılması.
Özellikle açık ve kemik defektli femur kırıklarında uygulama endikasyonu bulan İlizarov yönteminde, sınıflamayı Catagni ve ark. lokalizasyonlarına göre olmak üzere dört tipte yapmışlardır 6,17.
Şekil-18.38: İlizarov eksternal fiksatöründe L-bağlantı plakları ile medial desteğin sağlanması.
18.2.1.Proksimal femoral kırıklar : (Şekil-18.39)
· İki adet 90ºlik pelvik çember veya bir 90º, bir 120ºlik pelvik çemberden oluşur6 (Şekil-18.40).
Şekil-18.39: Proksimal femoral kırık şematik çizimi.
· Mutlaka medial destek oluşturulmalıdır5,6,15,17 (Şekil-18.38).
· Proksimal pelvik çember trokanter majör seviyesinde; çemberler ise fragman hattından ortalama 3 cm uzakta olmalıdır (Şekil-18.40).
· Distal femoral çember kondiller seviyesindedir (Şekil-18.40).
· Uygulamada referans teli olarak adlandırılan ilk K-teli kondiller hizasından lateralden medial istikametinde anatomik eksene dik yollanmalıdır (Şekil-18.40).
· Rotasyon kontrol edildikten sonra proksimaldeki pelvik çember hizasında büyük trokantere postero-lateralden antero-medial istikametinde Schanz vidası yollanmalıdır 6 (Şekil-18.40).
Şekil-18.40: Proksimal femoral kırıklarda çerçeve uygulanışı.
· Cihaz uyluk yumuşak dokularına göre ortalanmalıdır.
· Orijinal Rus tekniğinde proksimal fragman da multipl K-telleri ile tespit edilir10,15,17 (Şekil-18.41). Ancak bizim klinik tecrübemiz K telleri ile tespit edilen proksimal fragmanın (profilaktik olarak başlangıçta pelvik ark 20o valgusta yerleştirilse bile), abduktor kas gücüne hakim olamayıp, zaman içinde varus postürü oluştuğu şeklindedir.
Şekil-18.41: Orijinal Rus tekniğinde proksimalde multiple K-teli kullanılması.
· Aynı anlamda iki adet Schanz vidası daha proksimal pelvik çemberlere tespit edilmelidir.
· Schanz vidalarının postero-lateral, antero-medial yönde yerleştirilmesi diz eklemi hareket açıklığının korunması açısından önemlidir.
· Distal çembere tespit edilen K-telleri genellikle diz hareketinden dolayı hastalara rahatsızlık verebilir. Bunu önlemek için postero-medial ve postero-lateralden anterior istikametinde yollanan iki adet Schanz vidası uygulaması tercih edilmelidir 6 .
· Postoperatif birinci günden itibaren hasta tam yük vererek mobilize edilmeli, diz ve kalça eklemlerine yönelik egzersizler başlanmalıdır.
· Kırık kaynamasına yönelik 2×0.25 mm/gün kompresyon uygulan-malıdır.
18.2.2-Femur Diafiz Kırıkları :
· Kırık hattından 5-6 cm uzaklıkta ilk çember yerleştirilmelidir6,10,17 (Şekil-18.42).
Şekil-18.42: Femur diafiz kırıklarında çerçeve yerleşimi.
· Diz eklemine yakın çember hastayı rahatsız etmemesi bakımından bir küçük çapta olabilir.
· Uygulama tekniği ve postoperatif bakım bir önceki bölümde ayrıntılı olarak anlatılmıştır.
18.2.3-Distal Femoral Kırıklar:
· Distal fragmanın uzunluğuna göre değişmekle birlikte iki adet çember distal bloku oluşturmalıdır (Şekil-18.43).
· Proksimal blok subtrokanterik seviyede pelvik çember ve kırık çizgisinden 5-6 cm proksimalde bir çember daha olmak üzere iki komponentten oluşmalıdır 6,10,17,18 .
· Eğer distal fragman iki seviyeli tespite izin vermeyecek kadar kısa ise, femur tespiti bitirldikten sonra, bir çember ilavesi ile osteosentez tibia proksimaline kadar uzatılır. Eklem rotasyon merkezi hizasına menteşe konularak dize hareket verilir.
Şekil-18.43: Femur distal kırıklarında çerçeve yerleşimi.
Şekil-18.44: Ateşli silah yaralanması gelişen femur bipolar kırığı.
Şekil-18.45: Aynı hastanın preop klinik görünümü.
Şekil-18.46: Aynı hastanın postop klinik görünümü.
Şekil-18.47: Aynı hastanın yandan postop klinik görünümü.
Şekil-18.48: Aynı hastanın cihaz çıkarıldıktan sonra klinik görünümü.
Şekil-18.49: Aynı hastanın cihaz çıkarıldıktan sonra yandan fonksiyonel klinik görünümü.
18.2.4-Kemik kaybı ile birlikte
femoral kırıklar :
· Tedavinin amacı kemik kaybını restore etmek ve femurun normal eksenlerini oluşturmaktır.
· Bu tip kırıklarda strateji, fragmanların ikişer çemberden oluşan proksimal ve distal bloklar şeklinde tespiti ve transport yapılacak kemik segmentinin ise tek çember ile osteosentezidir6,17 (Şekil-18.50).
Şekil-18.50: Kemik kaybı ile birlikte olan femoral kırıklarda çerçeve uygulanması.
· Transport yapılacak segmente subtrokanterik bölgeden kortikotomi yapılır. 7-10 günlük bekleme süresini ( latens periodu) takiben 0.5-1 mm/gün hızı ile segment distale doğru kaydırılmalıdır (Şekil-18.51).
· Kemik defektinin 4 cm’den fazla olduğu vakalarda, tedavi süresini kısaltmak amacı ile hedef bölge 3-4 mm/gün kısaltılarak birbirine yaklaştırılır.
· Eğer hedef bölgede enfeksiyon bulgusu yoksa kaynamayı hızlandırmak için grefonaj da uygulanabilir6 .
Şekil-18.51:Segmentin distale kaydırılarak kemik kaybının restorasyonu.
18.2.5-Distal femoral inter-kondiler kırıklar:
Yüksek enerjili travmalar ile oluşurlar; genellikle açık ve yumuşak doku defektli yaralanmalardır14,16 .
· Tibial plato kırıklarında olduğu gibi acilen diz eklemini köprüleyen geçici amaçlı unilateral eksternal fiksatör ile anteriordan osteosentez yapılmalıdır.
· Definitif osteosenteze geçmeden önce eklem yüzünün ve fragmanların tomografi ile değerlendirilmesi ameliyat planlaması açısından gerekir.
· Bu yaralanmalarda muhtemel damar lezyonları da gözardı edilmemeli, anjiyografik tetkik mutlaka yapılmalıdır.
· Özellikle AO/ASIF sınıflamasına göre C 2-3 kırıklarda ligamento-taksis tek başına yeterli olmaz. Lateral insizyon ile fragmanlar ortaya konarak, açık redüksiyonu takiben multipl K-telleri ile geçici osteosentez sağlanmalıdır. Daha sonra kanüle vidalar yardımı ile fragman sayısı ikiye indirilmelidir6,14,16 (Şekil-18.52).
Şekil-18.52: Kanüle vidalar yardımıyla fragman sayısının ikiye indirilmesi.
· Diz 30-40º fleksiyonda olmak üzere popliteal çukur kompresler ile beslenir8,14.
· Patella nötralde olmak üzere rotasyon düzeltilir.
· Öncelikle eklem yüzüne paralel 3 adet stoplu K-teli ile distal fragmanın tespiti yapılmalıdır (Şekil-18.53).
Şekil-18.53:Stoplu K-telleri ile distal fragmanın tesbiti.
· Bilahare proksimal fragmana anteriorden uygulanan Schanz vidası ile sagittal plandaki rekürvasyon düzeltilmiş olur (Şekil-18.54).
Şekil-18.54: Anteriordan Schanz vidası uygulaması ile rekurvasyonon düzeltilmesi.
· Frontal planda fiksatör tespit edilirken anatomik eksene paralel olarak uygulanacağından mekanik ve anatomik eksenler arası 5-7ºlik fark unutulmamalıdır14 (Şekil-18.55).
Şekil-18.55: Distal çemberler yerleştirilirken anatomik ve mekanik eksenler arasındaki 5-7ºlik farkın gözönünde bulundurulması.
· Repozisyonu takip eden adımlar ise, eksternal fiksatörün diğer Schanz vidaları ile proksimal osteosentezin tamamlanmasıdır 14,16 (Şekil-18.56).
· Postoperatif dönemde hemen aktif rehabilitasyon egzersizlerine başlanmalıdır (Şekil-18.57). 0-90o arası hareket açıklığı olan hastada, fiksatör çıkarıldıktan sonra normal eklem hareketlerinin kazanıldığı göz önüne alındığında stabilitenin bozulmaması için ilk 6 hafta bu sınır aşılmamalıdır. Bu süre içinde hasta yük vermemelidir.
Şekil-18.56: Repozisyonu takiben Schanz vidaları ile proksimal osteosentezin tamamlanması.
· Radyolojik olarak kallus görülmesinden sonra (genellikle 6.haftadan itibaren) progresif yük verilmelidir.
· Femur distal eklem içi kırıklarda görülen en sık komplikasyon eklem sertliğidir. Birçok hastada cihaz çıkarıldıktan sonra 0-45o olan hareket arkı, yoğun bir rehabilitasyon ile 0-90oye çıkar.
Ancak tedaviye direnç gösteren vakalarda kuadriseps-plasti vb. girişimler gerekebilir.
· Eklem içi bir kırık olduğundan çivi yolu enfeksiyonlarından kaynak-lanabilen septik artritler yönünden cerrah dikkatli olarak hastayı izlemelidir. Gerekirse eklem aspirasyonları ile yapılan kültür- antibiyogramlara uygun antibiyo-tikler tedaviye eklenmelidir.
18.3-HUMERUS KIRIKLARI
Üst ekstremite kırıklarında transosseöz metod ile osteosentez, anatomik oluşumların yakın komşuluğu açısın-dan bir takım özellikler gösterir 11 :
· Hasta ameliyat masasında supin pozisyonda yatmalı ve skapula altı yastık ile eleve edilmelidir.
· Bu pozisyonda; hastanın omuzunun 0-80º abduksiyon, dirseğinin ise 90º fleksiyon yaptığı kontrol edilmelidir.
· Hastanın eli örtülmemeli; böylece cerrahın K-teli uygulamaları esnasında oluşabilecek nöral eksitasyonları fark etmesi sağlanmalıdır.
Şekil-18.57: Diz eklem hareket açıklığını korumak için CPM cihazı kullanılması.
Şekil-18.58: Orijinal Rus tekniğinde proksimal humerus kırıklarında K-telleri ile tesbit yapılması.
· Proksimal seviye kırıkları için orijinal Rus tekniğine göre osteosentez K-telleri ile yapılmalı ; omega çember kullanılmalıdır 10,15,17 (Şekil-18.58).
· Lecco kliniğinin (İtalya) geliştirdiği teknikte ise Schanz vidaları ile küçük pelvik çember ile tespit yeterli olmaktadır. Tarif edilen bu ikinci teknik; K-telleri ile tespitte görülen zorluklar üzerine geliştirilmiştir 17 (Şekil-18.59).
· 1/3 orta diafiz seviyesi osteosentezlerinde, gerek Rus ve gerekse İtalya ekolü K-teli ile tespiti önermektedirler. Ancak anabilim dalımızda bu seviyedeki uygulamalarda da Schanz vidası ile osteosentez uygulamaktayız.
Şekil-18.59: İtalya Lecco kliniğinin geliştirdiği, Schanz vidaları ile proksimal humerus kırıklarının tesbitinin yapılması.
Böylece hem nörovasküler oluşumlardan uzak güvenli bir osteosentez sağlamakta, hem de çemberin medial bölümünü keserek hasta kolu nötral pozisyonda iken daha konforlu olmasını sağlamaktayız.
· Distal ( dirsek) seviye tespitinde K-tellerinden yararlanılmalıdır. Kernan Kliniği (ABD) bu seviyede en stabil osteosentezin medial ve lateral kondillerden iki adet çapraz Schanz vidası ile olacağını belirtmektedirler (Şekil-18.60). Ancak anabilim dalımızın klinik tecrübesi, bu seviyede sık ulnar sinir lezyonları görülebileceğinden medialden önce mini insizyon ile ulnar sinir eksplorasyonunu takiben osteosentezin yapılmasıdır.
Şekil-18.60: Distal humerusun iki çapraz Schanz vidası ile tesbiti.
· Dirsek seviyesinde eğer karbon çember kullanılıyorsa ameliyat sonunda dirsek eklemi hareketlerine izin verecek şekilde anterior bölüm kesilmelidir. Eğer metal çember kullanılacak ise 5/8 çemberlerden yararlanılmalıdır.
· Oblik kırıklarda stoplu K-telleri ile interfragmanter kompresyon yapılmalıdır.
· Tuberkulum majus izole kırıklarında da yine stoplu K-tellerininin kompresyon yeteneğin-den faydalanılmalıdır (Şekil-18.62).
Şekil-18.61: Stoplu K-telleri ile translasyonun düzeltilmesi ve önlenmesi.
Şekil-18.62: Tuberkulum majus izole kırıklarında stoplu K-telleri ile kompresyon uygulanması.
· Proksimal humerus intraartiküler kırıklarında distraksiyona bağlı repozisyondan yararlanabilmek amacı ile, ilk K-teli akromiona uygulanmalıdır (Şekil-18.63).
Şekil-18.63: Proksimal humerus parçalı kırıklarında distraksiyon uygulanabilmesi için akromiondan K-teli geçirilmesi.
· Distal humerus eklem içi kırıklarda ise, önce lateral ve medial mini insizyonlar ile açık repozisyonun sağlanması ve multipl K-telleri ile osteosentez yapılmasını takiben, çemberler ile tespit şeklinde olmalıdır 11 (Şekil-18.64).
Şekil-18.64: distal humerus eklem içi kırıklarda stoplu K-telleri ile repozisyon yapılması.
18.4-ÖNKOL KIRIKLARI
· İçerdiği anatomik oluşumların komşulukları açısından transosseöz osteosentezin en zor uygulandığı bölgedir 10,17 .
· Cerrah önkolda bu yöntemi, diğer bölgelerde en az 200 uygulamadan sonra tercih etmelidir 1 .
· K-telleri uygulaması esnasında, özellikle telin geçtiği bölge kaslarının asistan tarafından maksimal uzunlukta tutulmasına dikkat edilmelidir 10,17.
· Uygulamalar esnasında gerek nörovasküler komplikasyonlar ve gerekse kas kontraktürlerinin sık rastlanması batılı ortopedistleri önkol uygulamalarında arayışa itmiş; bunun sonucunda ulna proksimalinde Schanz vidası ile osteosentezi geliştirilmiştir (Şekil-18.65).
Şekil-18.65: Önkolda Schanz vidaları uygulanması.
· Hasta supin olarak yatmalı, önkol radyolusen kol masası üzerinde dirsek 90o olacak şekilde pozisyon almalıdır.
· Eğer önkol kemiklerinden biri kırık ise yalnızca o kemiğin osteosentezi yapılmalıdır .
· Önkol kemiklerinin rotasyonel repozisyonu yapılmadan distalden K-teli ile tespit en sık yapılan hatadır.
· Olekranon ve metakarplardan yapılacak iskelet traksiyonu repozisyon ve fiksatörün uygulamasında yardımcı olur 1,4,17.
· Çift kemik kırıklarında distal ve proksimal radio-ulnar eklemler nötral pozisyonlarında transfiksas-yon teli ile birbirlerine tesbit edilmelidir 21 (Şekil-18.66).
Şekil-18.66:
· Monteggia tipi fraktür dislokasyonlarda önce ulnanın osteosentezi ve boyunun restorasyonu ile radius başının redüksiyonu sağlanmalıdır. Bilahare radius başı bir adet stoplu K-teli ile tespit edilir21. Takip döneminde her hafta bir milimetre kompresyon yapılması kırık iyileşmesini hızlandıracaktır Şekil-18.67).
· Postoperatif birkaç gün önkolun elevasyonu ödemi önler. Bu dönemde rehabilitasyona başlanmalı; aktif egzersizler, parmak eklem hareket açıklığına yönelik germe egzersizleri uygulanmalıdır.
Şekil-18.67: Monteggia tipi fraktür dislokasyonda çerçeve uygulanması.
· Ağrının azaldığı 2. postoperatif haftadan itibaren ağırlık çalışmaları ve hastanın ekstremitesini günlük yaşamında kullanması amaçlanmalıdır4 .
· Eksternal fiksatör çıkarıldıktan sonraki dönem rehabilitasyonunda dikkat edilmesi gereken pronasyon- supinasyon hareket arkının korunmasıdır (interosseöz membran kontraktürü !)4.
· Önkolda radyolojik iyileşme belirtileri klinik bulgulardan daha geç ortaya çıktığından, ağrının ortadan kalkması, patolojik hareket yokluğu saptandığında, rodlar gevşetilerek patolojik hareketin yeniden kontrolü gerekir. Ancak bundan sonra fiksatörün çıkarılma kararı verilmelidir1,4 .
KAYNAKLAR
1. Agee JM: External fixation technical advances based upon multiplanar ligamentotaxis, Orthop Clin North Am, Vol:24, No:2,p265-274, 1993
2. Aktuğlu K et al : Treatment of displaced pilon fractures with circular external fixators of Ilizarov, Foot Ankle Int, 19(4): p208-216, 1998
3. Baştürk S : İlizarov’un transosseöz osteosentez yönteminin klinik uygulamaları, Uzmanlık tezi, 1995
4. Berger RA: External fixation, Hand Clinics, Vol:9, No:4, 1993
5. Calhoun JH, Li F, Ledbetter BR, Gill CA: Biomechanics of the Ilizarov fixator for fracture fixation. Clin Orthop.; 280: p15-22, 1992
6. Catagni MA, Mendlick MR : Femoral fractures, Techniques in Orthopaedics, Vol:11, No:2, p160-173, 1996
7. Christian CA : General principles of fracture treatment, Campbell’s Operative Orthopaedics, Vol:3, p2017-2025, Mosby, 1998
8. Christian CA : Ilizarov external device, Campbell’s Operative Orthopaedics Vol:3, p2076-2081, Mosby, 1998
9. Drenth DJ et al : External fixation for phalangeal and metacarpal fractures, J Bone Joint Surg 80(B):p227-230, 1998
10. Golyakhovsky V, Frankel VH Operative Manual of Ilizarov Techniques, Mosby., 1993
11. Gugenheim JJ : The Ilizarov fixator and pediatric fractures, Techniques in Orthopaedics, Vol:11, No:2, p201-207, 1996
12. Havıtçıoğlu ve ark. : Kırık stabilitesi unilateral eksternal fiksatörle nasıl artırılabilir ve bunun kırık uçlarına olan etkileri nelerdir? Acta Orthop Traumatol Turc 27, s110-114, 1993
13. Hull JB : External fixation of children fractures: use of Orthofix Dynamic Axial Fixator, J Pediatr Orthop 6(B):p203-206, 1997
14. Hutson JJ : Reconstruction of distal intercondylar femoral fractures with limited internal fixation and Ilizarov tensioned-wire external fixation, Techniques in Orthopaedics, Vol:11, No:2, p182-195, 1996
15. Ilizarov GA: Transosseous Osteo-synthesis, Ed by Green, Springer-Verlag ,Berlin p367-452, 1992
16. Levine AM : OKU Trauma, publ. AAOS, p159-190, 1996
17. Maiocchi AB, Aronson J, Operative Principles of Ilizarov, ASAMI, Williams&Wilkins, Baltimore, p91-188, 1991
18. Marsh JL et al : Supracondylar fractures of the femur treated by external fixator, J Orthop Trauma, 11(6):p405-10, 1997
19. Morandi MM, Pearse MF : Management of complex tibial plateau fractures with the Ilizarov external fixator, Techniques in Orthopaedics, Vol:11, No:2, p125-131, 1996
20. Pearse MF, Morandi MM : The Ilizarov method in the acute management of severe lower limb fractures, Techniques in Orthopaedics, Vol:11, No:2, p109-114, 1996
21. Seitz WH: External fixation of distal radius fractures indications and technical principles, Orthop Clin North Am, Vol:24, No:2,p255-264, 1993
22. Shybut G, Spiegel PG : Tibial plato fractures. Clin. Orthop,138: p12-7, 1979
23. Tucker LH, Kendra JC, Kinnebrew TE : Management of unstable open and closed tibial fractures using the Ilizarov method, Clin Orthop, No: 280, p125-135, 1992
24. Watson TJ : Treatment of tibial fractures with bone loss, Techniques in Orthopaedics, Vol:11, No:2, p132-143, 1996
25. Watson TJ : Tibial pilon fractures, Techniques in Orthopaedics, Vol:11, No:2, p150-159, 1996
