İntramedüller Çivi Üzerinden Uzatma

  • Resim 1 16 yaşında hanım hasta, sol alt ekstremitede 5cm kısalık mevcut
  • Resim 2 Aynı hastanın klinik görüntüsü
  • Resim 3 Hastanın tedavi sırasında anteroposterior ortoröntgenografisi
  • Resim 4 Hastanın tedavi sırasında klinik görüntüsü
  • Resim 5 Hastanın tedavi sırasında diz hareketleri
  • Resim 6 Hastanın tedavi sonrası anteroposterior ortoröntgenografisi
  • Resim 7 Hastanın tedavi sonrası klinik görüntüsü
  • Resim 8 Hastanın tedavi sonrası diz hareket açıklığı

EKSTREMİTE ve BOY KISALIKLARINDA CERRAHİ TEDAVİ METODLARI

Prof.Dr.Mehmet KOCAOĞLU

Alt ekstremite uzunluk farklılığı kozmetik bir problem olmaktan öte fonksiyonel ortopedik sorunlara neden olur. Gerek frontal plandaki denge bozukluğuna bağlı yürüme paterni değişiklikleri, gerekse aksiyel iskelette ortaya çıkan dejeneratif bozukluklar nedeni ile ortopedistler bu patolojinin tedavisi ile yakından ilgilidirler.

Alt ekstremitedeki uzunluk farklarının tedavisi, ortopedi dünyasında çok uzun yıllardan bu yana tartışmalı, olası komplikasyonları nedeni ile zaman zaman cerrahlarca çok sıcak bakılmayan bir konu olmuştur. Tedavi konusunda ortopedi tarihinde değişik tedavilerin seçkin olduğu çeşitli dönemler birbirini izlemiştir. Bu tedavi yöntemlerinden biri olan uzatmalar önceleri sıkça uygulanmış komplikasyonları ortaya çıkınca güncelliğini yitirmiş, daha sonra teknolojik gelişmelere paralel olarak yeniden güncellik ve yaygınlık kazanmışlardır. 1905 yılında Codivilla ilk alt ekstremite uzatma yöntemini yayınlamıştır .

Uzatmanın tek seansta yapılmasına bağlı ağrı, kontraktürler, avasküler nekroz, nörovasküler problemler gibi komplikasyonlar sıkça gözlenmiştir. Bu komplikasyonlardan kaçınmak için sağlam tarafın kısaltılması görüşü ortaya atılmıştır. Bu görüş çerçevesinde 1933 yılında Phemister ve arkadaşları sağlam alt ekstremitede epifizyodez tekniğini yayınlamışlardır. Akut uzatma ilkesine dayalı cerrahi teknikler 1970’li yıllardan sonra Wasserstein tarafından tarif edilmiştir. 1970’ lerde Winquist, Hansen ve Pierson sağlam alt ekstremitenin kısaltılması osteotomilerini tanımlamışlardır. Yine 1970’ li yıllarda eski Sovyetler Birliğin’ de İlizarov’un önderliğini yaptığı distraksiyon osteogenezisi ( kemiğin uygun ortamlarda günlük ortalama 1mm gerilmesi ile aradaki boşluğun yeni kemik yapımı ile dolması prensibi ) kavramı ortaya çıkmıştır. Bu ülkede İlizarov ve arkadaşları, İtalya’da Monticelli ve Spinelli sirküler, yine İtalya’da De Bastiani ise unilateral eksternal fiksatör kullanarak yapılan tedrici uzatma tekniklerini tanımlamışlar ve uygulamışlardır.

Günümüzün modern hayat koşulları tüm tedaviler için olduğu gibi ekstremite uzatmalarında da mümkün olduğu kadar konforlu bir postoperatif takip süresini ve kısa bir hospitalizasyon dönemini cazip kılmaktadır. Bu gereksinimler doğrultusunda ekstremite uzatma yöntemlerinde yeni arayışlara başlanmıştır. Millis ve Hall’un tanımladıkları Salter osteotomisi benzeri bir innominate osteotomi ile, Winquist ve arkadaşlarının tarif ettikleri kısaltma osteotomisi bu arayışların ürünüdür. Ancak bahsedilen bu yöntemler gereksinimleri tam anlamıyla karşılayamamışlardır. Devam eden çalışmalar sonucunda 1985’te Kempf ve Grosse , 1997’de Paley ve arkadaşları bugüne kadar bilinen hasta için en konforlu ve hospitalizasyon süresinin en kısa olduğu tekniği tanımlamışlardır. Bu gelişmiş teknik Türkiye’de de 1997 yılından beri Dr.Mehmet Kocaoğlu tarafından uygulanmaktadır.

BÜYÜME PATTERNİ ve HIZI

Uzatma yapılacak hastanın büyüme ritmi ve hızını bilmek ve ilerideki büyümenin kontrol altına alınabilmesi uzatma cerrahisinde çok önemlidir.

Büyüme hızı her yaş seviyesinde değişiklik gösterir. İnfantlarda ve bebeklerde büyüme çok hızlıdır. Daha sonra adolesan döneme kadar progressif olarak yavaşlar ve adolesan dönemde 1-2 yıl içinde ani bir hamle daha yapar. Bu hızlı büyüme dönemi kızlarda 10-12, erkeklerde 12-14 yaşları arasında meydana gelir. Adolesan dönemdeki hızlı büyüme periyodu esnasında, uzun kemiklerin büyüme hızı takip eden 4 yıl içinde katlanarak artar ve daha sonra azalarak sıfıra iner. Adolesan dönemdeki hızlı büyüme periyodunda alt ekstremite gövdeye oranla daha hızlı büyür. Uzun kemiklerdeki büyüme durduktan sonra vertebral kolon 2 yıl daha büyüyebilir.

Hayatın ilk dekadında, büyüme hızı kızlarda ve erkeklerde eşittir. Kızların erkeklere oranla büyümesi 2 yıl önden gider ve büyüme kızlarda iki yıl önce tamamlanır. Alt ekstremitedeki bu belirgin uzama dönemi kızlarda 14, erkeklerde 16 yaşında tamamlanır.

Normal bir alt ekstremite 4 yaşından olgunluk çağına kadar femurda uzama, genellikle tüm uzunluğa ulaşıncaya kadar yılda 2 cm, tibiada 1.6 cm’dir.

Digby’e göre alt ekstremite büyümesinin %65’i diz çevresinden (%35 distal femoral epifiz, %30 proksimal tibial epifizden) büyür. Büyümenin geri kalan %35’inin % 15, proksimal femurdan, % 20’si distal tibiadan sağlanır.

ALT EKSTREMİTE UZUNLUK FARKI YAPAN NEDENLERİN SINIFLANDIRILMASI

Gerçek alt ekstremite eşitsizliği yapan nedenleri iki ana başlık altında toplayabiliriz.

I.Tek ekstremitede büyümenin gecikmesi ve durması
II.Tek ekstremitede büyümenin fazla uyarılması

A- BÜYÜMENİN GECİKMESİ VEYA DURMASI

Kas-iskelet sisteminin doğumsal anomalileri

1. Femurun proksimal fokal eksikleri
2. Doğumsal kısa femur
3. Doğumsal kalça çıkığı
4. Alt ekstremitenin uzun kemiklerinin doğumsal longitudinal eksiklikleri fibular hemimelia, tibial hemimelia.
5. Doğumsal hemiartropati
6. Ayağın diğer doğumsal anomalileri-doğuştan çarpık ayak (PEV)

B- GELİŞİMSEL BOZUKLUKLARA VE TÜMORAL SEBEPLERE BAĞLI OLANLAR

1. Fibröz displazi-Albright sendromu
2. Enkondromatozis-Ollier hastalığı
3. Multiple herediter ekszostozis
4. Displasia epifizyalis punktata
5. Displasia epifizyaliz hemimelika (trevor hastalığı)
6. Nörofibromatozis

C- Kemik ve eklem infeksiyonları (büyüme plağını bozarak uzamayı aksatırlar)

1. Femur veya tibia osteomiyeliti
2. Kalça, diz veya ayak bileği tüberkülozu artriti
3. Nonspesifik septik artritler

D- Travma

1. Büyüme plağına gelen travma fiz hattının erken kapanmasına ve kısalığa sebep olabilir.
2. Femur ve tibia kırıklarının açılı veya üst üste (overlapping) kaynaması
3. Kontraktürlere neden olan ileri derece yanıklar

E- Nöromüsküler hastalıklar

1. Çocuk felci (Poliomyelitis)
2. Serebral felç (CP)
3. Meningomyelosel
4. Santral sinir sisteminin veya medulla spinalisi tutan neoplazma veya abseler
5. Periferik sinir yaralanmaları (siyatik sinir, fibuler sinir gibi…)

F- Diğer sebepler

1. Femur başı epifiz kayması
2. Legg-Calve Perthes hastalığı
3. Ortez içinde uzun süreli immobilizasyonlar
4. Radyoterapiye bağlı fizyal gelişmenin durması

II. TEK TARAFLI BÜYÜMENİN UYARILMASIYLA OLUŞAN UZUNLUK FARKLARI

A. Kas-İskelet sisteminin doğumsal anomalileri

1. Doğumsal hemihipertrofi
2. Vasküler malformasyonlarla birlikte görülen lokal gigantizmler

B. İskeletinin gelişimsel ve tümoral etkilenimi ve yumuşak doku malformasyonları

1. Nörofibromatozis
2. Yumuşak doku hemanjimatozları
3. Arterio-venöz fistüller

C. Kemik ve eklemlerin enfeksiyöz ve enflamatuar hastalıkları (epifizyal ve metafizyal bölgenin kan dolaşımının artması nedeniyle)

1. Metafizer veya diafizyal osteomyelitler
2. Romatoid artrit
3. Hemofiliye bağlı hemartroz

D. Travma

1. Metafizer ve diafizer kırıklar büyüme plağındaki kan dolaşımını arttırarak uzamaya uyabilirler (coçukların femur cisim kırıkları)
2. Travmatik arteriovenöz anevrizma ve fistüller
3. Femur ve tibiada diafizer veya metafizyal bölgede geçirilmiş ameliyatlar (iatrojenik travma)

4. Periostun sıyrılması
5. Osteosentezler
6. Kemik grefti alınması

Eklem kontraktürlerine bağlı kısalıklar, yukarıdaki sebeplerine bağlı olmayan zahiri kısalıklardır.

Yorum ve Sorular